Solicitud para adherir al "Seguro Colectivo de Sepelio"
CERT. SERV. NRO. ${cert}
INSTITUCION ASOCIACION DE EMPLEADOS DEL BANCO CIUDAD DE BUENOS AIRES
| Apellido y Nombre: ${apellido-nombre} | ||||
| Domicilio: ${domicilio} | Localidad: ${localidad} | |||
| Teléfono: ${telefono} | Estado Civil: ${estado-civil|DISPLAYOPTIONVALUE} | |||
| Fecha de nacimiento: ${fecha-nac} | ||||
| Oficina/dependencia: ${dependencia} | ||||
| Domicilio trabajo: ${domicilio-trabajo} | Localidad: ${localidad-trabajo} | |||
| Ficha censal: ${ficha-censal} | DNI: ${dni} | |||
| DECLARACION JURADA | ||||
| Apellido y Nombre | Vinculo filial | Estado Civil | Fecha de nacimiento | Documento de identidad |
| ${nombre-apellido1} | ${vinculo-filial1} | ${estado-civil1|DISPLAYOPTIONVALUE} | ${fecha-nac1} | ${dni1} |
| ${nombre-apellido2} | ${vinculo-filial2} | ${estado-civil2|DISPLAYOPTIONVALUE} | ${fecha-nac2} | ${dni2} |
| ${nombre-apellido3} | ${vinculo-filial3} | ${estado-civil3|DISPLAYOPTIONVALUE} | ${fecha-nac3} | ${dni3} |
| ${nombre-apellido4} | ${vinculo-filial4} | ${estado-civil4|DISPLAYOPTIONVALUE} | ${fecha-nac4} | ${dni4} |
| ${nombre-apellido5} | ${vinculo-filial5} | ${estado-civil5|DISPLAYOPTIONVALUE} | ${fecha-nac5} | ${dni5} |
| ${nombre-apellido6} | ${vinculo-filial6} | ${estado-civil6|DISPLAYOPTIONVALUE} | ${fecha-nac6} | ${dni6} |
Socios adicionales
| Apellido y Nombre | Vinculo filial | Estado Civil | Fecha de nacimiento | Documento de identidad |
| ${apellido-nombre-soc1} | ${vinculo-filial-soc1} | ${estado-civil-soc-1|DISPLAYOPTIONVALUE} | ${fecha-nac-soc-1} | ${dni-soc-1} |
| ${apellido-nombre-soc2} | ${vinculo-filial-soc2} | ${estado-civil-soc-2|DISPLAYOPTIONVALUE} | ${fecha-nac-soc-2} | ${dni-soc-2} |
| ${apellido-nombre-soc3} | ${vinculo-filial-soc3} | ${estado-civil-soc-3|DISPLAYOPTIONVALUE} | ${fecha-nac-soc-3} | ${dni-soc-3} |
| ${apellido-nombre-soc4} | ${vinculo-filial-soc4} | ${estado-civil-soc-4|DISPLAYOPTIONVALUE} | ${fecha-nac-soc-4} | ${dni-soc-4} |
| ${apellido-nombre-soc5} | ${vinculo-filial-soc5} | ${estado-civil-soc-5|DISPLAYOPTIONVALUE} | ${fecha-nac-soc-5} | ${dni-soc-5} |
Solicito se me extienda el Certificado de Servicio de Sepelio, cuyas condiciones declaro conocer y aceptar en su totalidad.
DECLARO BAJO JURAMENTO que los familiares detallados dependen de mí y conforme al Contrato respectivo, procede sean amparados en dicho Servicio. CERTIFICO que todos los datos presentados son reales, responsabilizándome por lo inserto.
| OBSERVACIONES INTERNAS | |
| ARCHIVO "E" | ARCHIVO "C" |
| ............................................................................... | |
| Firma |